Estratégia FODMAP em Uberlândia

ESTRATÉGIA FODMAP (EF) E SENSIBILIDADE NÃO CELÍACA AO GLÚTEN 

FODMAPs, acrônimo de Fermentable Oligo-Di-Monosaccharides And Polyols, são carboidratos de:

1. Cadeia curta,
2. Difícil absorção,
3. Pelo seu poder osmótico, aumentam o volume de líquido na luz intestinal,
4. São fermentados pelas bactérias do intestino, produzindo gazes, dor abdominal, distensão abdominal, cólicas, diarréia. 

Pesquisas recentes apontam esses carboidratos como “vilões” para o desencadeamento dos sintomas da Síndrome do Intestino Irritável e outros distúrbios gastrintestinais funcionais. Os distúrbios do trato digestivo funcionais são transtornos que não podem ser atribuídos a anormalidades estruturais ou anatômicas e nem a alterações bioquímicas e metabólicas.

Os Oligossacarídeos (fructanos e os galactanos) são formados pela união de até 10 moléculas de monossacarídeos. 

Os fructanos, constituídos por uma cadeia curta de frutose ligada a uma molécula de glicose, não são absorvidos porque o intestino não tem a uma enzima hidrolase específica para quebrar as ligações frutose-frutose. 

O trigo é a maior fonte de frutanos da dieta, mas eles estão também presentes na cebola, alho, aspargos, brócolis, beterraba e melancia. Os galactanos, formados por uma cadeia de galactose unida a uma molécula de frutose, também não são absorvidos, sendo então fermentados no intestino. Dentre outros alimentos, estão presentes no feijão, ervilha e soja.

Os Dissacarídeos (sacarose e lactose) são hidrolisados por enzimas presentes na mucosa intestinal. 

A sacarose (açúcar comum) é quebrada nos monossacarídeos frutose e glicose, facilmente absorvidos. A lactose é quebrada pela lactase, localizada na superfície das células intestinais, originando glicose e galactose, que também são absorvidas. Porém, quando existe deficiência de lactase, o que é frequente na população, ocorre má absorção de lactose. 

A má absorção de lactose por deficiência de lactase apresenta a mesma proporção tanto em indivíduos saudáveis como em pacientes com Síndrome do Intestino Irritável, porém os sintomas são mais intensos nos pacientes com SII (Clinical Gastroenterology and Hepatology 2013;11:262). Com frequência, observamos isso na prática clínica: os indivíduos com deficiência de lactase, sem problemas digestivos, podem até tolerar a ingestão de um copo de leite por dia. Já, os pacientes com Síndrome do Intestino Irritável e com deficiência de lactase, ao ingerirem alimentos que contenham lactose, apresentam dor abdominal, gases e diarréia.

Os Monossacarídeos (glicose, galactose, frutose) são absorvidos rapidamente. A frutose, quando presente em excesso em relação à glicose, é absorvida com dificuldade. Isto pode ocorrer com ingestão de grande quantidade de mel e de alguns sucos de frutas, como maçã, manga, pera, melancia. Tem-se diagnosticado muitos casos de intolerância à frutose e na maioria das vezes esse distúrbio é transitório, podendo ser oriundo de alteração na microbiota intestinal, assim como por alteração no metabolismo dos monossacarídeos, fazendo com que eles permaneçam na luz intestinal, promovendo efeito osmótico, sendo fermentados por bactérias e com isso gerando gases abdominais, dores e até mesmo diarréia. 

Os Polióis (sorbitol, manitol, xilitol) adoçantes artificiais presentes em chicletes e balas sem açúcar e em algumas frutas (pera, maçã, abacate, manga) têm absorção lenta, por difusão passiva, através de poros no epitélio intestinal e são fermentados.

Em 2005, os pesquisadores Peter Gibson  e Susan Shepherd, da Monash University (Melbourne), começaram a perceber que uma série de alimentos eram mais ligados a piora dos sintomas da Síndrome do intestino irritável (SII), assim como dos distúrbios funcionais do trato gastrintestinal. Percebendo a composição desses alimentos, viram que esses carboidratos fermentáveis poderiam ser a causa dos sintomas em tais pacientes. Surgiu então a abordagem, ou Estratégia FODMAPs (EF) como alguns denominam. 

A EF sugere um novo enfoque de dieta como forma de reduzir os sintomas deste distúrbio. Suas crescentes evidências vêm ganhando destaque e atenção cada vez maiores no meio científico em todo o mundo. Mensalmente saem estudos mostrando que ela realmente pode reduzir até 70% dos sintomas nos portadores de SII.

A Síndrome do Intestino Irritável (SII) é caracterizada por sintomas de longa duração relacionados ao intestino, como dor e distensão abdominal por gazes, associados com alterações no hábito intestinal (diarreia ou constipação ou alternância de ambos). É de alta prevalência em todo o mundo, sendo que 20% dos adultos e adolescentes apresentam queixas compatíveis com o diagnóstico. Os medicamentos, mesmo os mais recentes, têm sido pouco eficientes e a maioria dos pacientes relata que os alimentos são os responsáveis pelo início e manutenção dos sintomas.

Os critérios para diagnóstico de SII são baseados nos critérios de ROMA III:

Os critérios* diagnósticos devem incluir todos os itens a seguir:

Dor ou desconforto abdominal recorrente** pelo menos 3 dias/mês, nos últimos 3 meses, associada com dois ou mais dos seguintes:

1. Melhora com a defecação;

2. Início associado com mudança na frequência das evacuações;

3. Início associado com mudança no formato (aparência) das fezes.

* Critérios preenchidos nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico. 

** “Desconforto” significa uma sensação desconfortável não descrita como dor.

Recomenda-se que, para uma pessoa possa participar e ser incluída nos protocolos de pesquisas de fisiopatologia e em estudos clínicos, tenha frequência de dor/desconforto de ao menos 2 dias por semana durante o período de avaliação.

Outros distúrbios funcionais intestinais são:

1) Estufamento/Empachamento funcional: Os critérios* diagnósticos devem incluir os dois itens a seguir:

1. Sensação recorrente de estufamento/empachamento ou distensão visível por pelo menos 3 dias/mês em 3 meses

2. Critérios insuficientes para diagnóstico de dispepsia funcional, síndrome do intestino irritável ou outro distúrbio

gastrointestinal funcional

* Critérios preenchidos nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico.

2) Constipação funcional: Os critérios* diagnósticos devem incluir:

1. Dois ou mais dos seguintes:

a. Esforço evacuatório durante pelo menos 25% das defecações;

b. Fezes grumosas ou duras em pelo menos 25% das defecações;

c. Sensação de evacuação incompleta em pelo menos 25% das defecações;

d. Sensação de obstrução/bloqueio anorretal das fezes em pelo menos 25% das defecações;

e. Manobras manuais para facilitar pelo menos 25% das defecações (por exemplo, evacuação com ajuda digital, apoio do assoalho pélvico);

f. Menos de três evacuações por semana.

2. Fezes moles estão raramente presentes sem o uso de laxantes;

3. Critérios insuficientes para SII.

* Critérios preenchidos nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico.

3) Diarreia funcional: Critérios diagnósticos*

Fezes moles ou aquosas sem dor, ocorrendo em pelo menos 75% das evacuações.

* Critérios preenchidos nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico

4) Distúrbio intestinal funcional inespecífico: Critérios diagnósticos*

Sintomas intestinais não atribuíveis a uma etiologia orgânica e que não preenchem critérios para as categorias definidas previamente.

* Critérios preenchidos nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico.

A EF está conquistando atenção e interesse crescentes, devido a sua eficácia no gerenciamento dos sintomas descritos acima, o que evidencia a importância de estudarmos mais e acrescentarmos mais esta ferramenta em nossa prática clínica, tendo sempre em conta que os pacientes com distúrbios digestivos funcionais devem ser orientados caso a caso, respeitando intolerâncias individuais e influências emocionais. 

Descobri a estratégia em 2013 quando um amigo nutrólogo me disse que a "epidemia de sensibilidade ao glúten" era provavelmente ocasionada não pelo glúten, mas sim pelos fructanos presentes no trigo, centeio e cevada. Na época haviam poucas pesquisas e ano após ano, os estudos vem mostrando os diversos benefícios da EF. Em 2016 surgiram metanálises mostrando que realmente é uma estratégia eficaz no controle dos sintomas.

Tive que treinar algumas nutricionistas em Goiânia, já que por se tratar de um tema novo e restrito ao meio da gastroenterologia, poucas tinham conhecimento. Em pleno 2016 a maioria ainda desconhece a EF. Conclusão: muitas vezes sobra pra mim, a tarefa de preparar cardápio para os pacientes. Sendo esta uma atividade privativa de nutricionistas e não devendo ser delegada a médicos.

VANTAGENS DA EF

Ela consegue detectar de forma precisa (desde que seguida a metodologia corretamente), os alimentos que mais geram sintomas nos pacientes. Portanto deve ser feita em acompanhamento com médico e nutricionista. É composta por duas fases. Uma de restrição e outra de introdução. Ou seja, a dieta restritiva não é para toda a vida. 

Na fase 1: O paciente deve colaborar, permanecendo no mínimo 6 semanas sem ingerir nenhum alimento rico em FODMAP (e isso não é fácil). 

Na fase 2: Inicia-se a reintrodução gradativa (de acordo com grupos: fructanos, galactanos, lactose, frutose, polióis), associada a observação. Uma vez detectada a intolerância deve-se testar quantidades menores de respectivo alimento e verificar em qual dose ele começa a gerar sintomas. Exemplo, alguns pacientes podem tolerar pequenas ingestões dos alimentos aqui relacionados, outros não. Ou podem tolerar um copo de leite, desde que naquela refeição não consumam trigo.  

Resumindo, é um duplo trabalho de detetive: do paciente que deve observar o que ingere versus sintomas provocados e do médico que deve orientar e acompanhar sua dieta, de forma personalizada, rastreando os alimentos e/ou as combinações de alimentos que maximizam ou minimizam os efeitos indesejáveis.

TABELA DE FODMAPS

Acima uma exemplificação de alimentos pobres e ricos em FODMAPs. No consultório entrego uma lista bem mais ampla, com inúmeras sugestões (modo de manipular alguns alimentos ricos em fodmaps) e dicas para amenizar as dificuldades da dieta. Também entrego uma sugestão de cardápio (caso o paciente queira), mas o mais indicado é que ele procure uma nutricionista que tenha experiência e treinamento em EF. 

EF NÃO DEU CERTO, E AGORA?

Essa é uma das perguntas comuns dos pacientes que sofrem com SII , distúrbios funcionais e múltiplas intolerâncias alimentares.  30% dos pacientes pertencem a esse grupo e nesse caso o paciente deverá fazer acompanhamento conjunto do nutrólogo com o gastroenterologista. Aprofunda-se então no trabalho duplo de detetive. 

Inicia-se a suspensão de alimentos ricos em determinadas substâncias (salicilatos, aminas, cafeína, glutamato etç) que podem induzir a sintomatologia gastrintestinal.

EF É SÓ DIETA?

 Na EF a dieta é a parte mais importante, porém a tentativa de alteração da microbiota intestinal, mudando o perfil de cepas, tem se mostrado promissor na SII. A questão é, quais cepas de probióticos são recomendadas? Qual a dose indicada? Por quanto tempo? São perguntas que gastroenterologistas, nutrólogos e alergistas se fazem e ainda não temos certezas. 

Bibliografia: 

http://www.med.monash.edu/cecs/gastro/fodmap/

http://www.med.monash.edu/cecs/gastro/fodmap/iphone-app.html

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20136989

http://www.scielo.br/pdf/ag/v49s1/v49s1a11.pdf

http://frrb.com.br/artigos-cientificos/fodmaps-a-dieta-da-vez-para-a-sindrome-do-intestino-irritavel/

Autores:

Dr. Frederico Lobo (CRM-GO 13192)

Médico, clínico geral que utiliza dos preceitos ortomoleculares na sua prática clínica;

Ambientalista;

Dra. Daniella Costa (CRM-MG 52.344 - RQE 35.031)

Médica, clínica geral, nutróloga e que utiliza os preceitos ortomoleculares na sua prática clínica. 

Kefir e saúde intestinal

O texto abaixo foi publicado na edição desse mês da revista Saúde é vital. Fala sobre o uso do Kefir, um excelente alimento que poucos ainda conhecem no nosso país. Abaixo relatarei os prós e contras, por duas óticas: médico e ex-consumidor.

Bem, já fiz uso do de de água e tive bons resultados, mas por problemas técnicos parei de utilizá-los

A praticidade dos lactobacilos manipulados (além de diversos estudos sobre as principais cepas: lactobacilos acidophilus, casei, bifidus, rhamnosus e bulgaricus) acabam superando o "trabalhoso Kefir".

Prós:
1) É de graça, acho legal essa idéia de que não se compra e nem se vende, apenas doação. Quando morava na Chapada dos veadeiros (Alto Paraíso) nas épocas de surto de diarréia eu indicava muito pra população carente e tinha bons resultados.
2) Tem uma boa quantidade de lactobacilos, diversas cepas.
3) Para os que não possuem alergia à proteína do leite de vaca e gostam de leite podem optar pelo Kefir de leite. Isso serve também para os intolerantes à lactose, já que os lactobacilos consomem a lactose, que é um carboidrato (açúcar).
4) Por ter benefícios para a nossa saúde e ser alimento, é considerado um alimento funcional. Portanto seu uso deve ser estimulado.
5) Os grãos são praticamente "etenos" podem ser congelados e as "sementes" enviadas pelo correio.

Contras:
1) O kefir de água é um pouco ácido e pode causar "azia" em pacientes com gastrite, esofagite, refluxo. Se o paciente possui "intestino-solto" também pode ocasionar diarréias. O de keffir leite por ter cálcio também pode  piorar sintomas dispépticos.
2) Algumas pessoas consideram trabalhoso ter que "alimentá-los" diariamente (kefir de água com açúcar mascavo ; Keffir de leite com mais leite desnatado), portanto quem não permanece todos os dias em casa deixará os "grãozinhos" morrerem.
3) Não se sabe ao certo quais são as cepas alí contidas e qual a quantidade de colônias presentes, portanto se o intuito é reposição da flora intestinal, candidíase, melhora da intolerância à lactose, constipação, atualmente opto por prebióticos e probióticos industrializados. Existem diversos e com boa qualidade no mercado (Lactofos, Lactis, Symbiofort), além dos manipulados (que possuem a vantagem do médico ou nutriciniosta poder escolher quais tipos deseja colocar e qual a quantidade).
4) Risco de contaminação comum a qualquer alimento: água, açúcar e lactobacilos em frasco fora da geladeira, semi-coberto = possível contaminação.

A reportagem é interessante.

Bom final de semana

Dr. Frederico Lobo

Quefir: basta um copo por dia

Nas nossas primeiras semanas de vida, o intestino é habitado por cerca de 500 espécies de micro-organismos que ajudam na digestão e lutam contra agentes que causam doenças. Com o envelhecimento, o estresse e a alimentação incorreta, esse exército é desfalcado e se reduz a 30 divisões, por assim dizer. Para recuperar as várias tropas de choque, no entanto, há quem aposte em uma solução: ingerir bactérias e leveduras benéficas do quefir.

Trata-se de um punhado de grãos formados por mais de 50 espécies de bichinhos pró-saúde. Eles são colocados no leite, no qual fermentam. Logo em seguida, são coados — e podem ser usados de novo porque, dizem, os micróbios se renovam sem perder suas propriedades. “Mas a bebida retém parte dos micro-organismos, que, ao serem ingeridos, repõem a flora intestinal e agem como laxantes naturais”, diz a farmacêutica Márcia Barreto Feijó, da Universidade Federal Fluminense, no Rio de Janeiro. Segundo alguns estudos, as mesmas bactérias produziriam uma espécie de açúcar capaz de estimular o sistema imunológico a fabricar substâncias para combater inflamações.

“Puro, o leite fermentado com quefir se assemelha ao iogurte natural quanto a sabor, aroma e consistência”, garante Raquel Teresinha Czamanski, pesquisadora do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Rio Grande do Sul, em Bento Gonçalves, no interior do estado. E, à base dele, podem ser feitos queijos, vitaminas e sobremesas. Mas, segundo Márcia Feijó, não basta adicionar o quefir a qualquer leite para seus micróbios se proliferarem pra valer. De acordo com um trabalho conduzido por ela, o tipo desnatado é a melhor opção. “O número de bactérias láticas aumenta quando há um menor nível de gordura”, diz. Sem falar que essa alternativa é menos calórica, já que as variantes integrais e de soja possuem mais que o dobro de proteínas e lipídeos.

Os grãos de quefir foram descobertos na região do Cáucaso, localizada entre o Mar Negro e o Mar Cáspio, nos limites entre a Europa e a Ásia, há 4 mil anos. Suas bactérias sempre se proliferam e os grãos encontrados hoje são descendentes diretos dos originários. Não se sabe ao certo as condições climáticas que propiciaram a união de tantos micro-organismos do bem e por isso é difícil reproduzi-los em laboratório. Fora esse obstáculo, há outro motivo para o quefir ainda não ter chegado às prateleiras dos supermercados. As bactérias transferidas para o leite fermentam continuamente, produzindo gases. Imagine esse processo em um recipiente fechado por meses a fio: a embalagem se destruiria com tamanha pressão.

No entanto, uma descoberta de pesquisadores do Instituto de Tecnologia de Pernambuco (ITP) cria esperanças de que, em breve, sua industrialização se torne realidade. “Isolamos oito microorganismos do quefir e conseguimos a estabilidade de pressão nos produtos finais”, afirma Djalma Marques, coordenador do Laboratório Nacional de Probióticos do ITP. Ou seja, haverá uma menor produção de gases.

Segundo o pesquisador, o isolamento de um número de bactérias reduzido não diminui tanto as propriedades do leite, mas garante que as embalagens não se rompam. Por enquanto, os produtos feitos no ITP só podem ser comprados no próprio laboratório. É também no ITP que os poderes do quefir para a pele vêm sendo avaliados. O mecanismo não está esclarecido, mas os pesquisadores perceberam que os micro-organismos potencializam o efeito de produtos naturais contra queimaduras e dermatites.

A maneira mais simples de conseguir os grãos, ainda hoje, é por doação. Foi assim que a catarinense Sueli Quadros, de 44 anos, conheceu o quefir. “Minha bisavó migrou da Alemanha para Santa Catarina quando eu tinha 10 anos e trouxe uma porção, que dividiu com os netos”, lembra a secretária, que hoje mora em Curitiba. Para quem não conhece doadores, é possível encontrá-los pela internet. O fundamental é buscar fontes confiáveis. O site http://tinyurl. com/quefir, por exemplo, reúne doadores de todas as regiões do país.

LEITE X ÁGUA

Leite
Os grãos povoados de bactérias e leveduras do quefir, ao fermentarem essa bebida, a tornam levemente ácida. Ela então pode, inclusive, ser consumida por quem tem intolerância à lactose. Isso porque, durante a fermentação, esse açúcar vai embora.

Água
Quando o quefir é fermentado na água com açúcar mascavo, o resultado é o que os especialistas chamam de tibico. A mudança de substrato favorece o surgimento de um novo grupo de micro-organismos. O produto final também traz benefícios ao sistema gastrointestinal, mas seu sabor é amargo, e o uso, restrito por causa do açúcar.

COMPARE

LEITE FERMENTADO: as espécies de lactobacilos se resumem a uma ou duas. É uma ótima opção para intolerantes à lactose

IOGURTES PROBIÓTICOS: conta com bactérias como as do quefir, mas em geral duas ou três espécies. Têm a vantagem de ser comercializados em larga escala

COALHADA CASEIRA: também possui micróbios do bem, mas em pequena quantidade. Chega a ser seis vezes mais digerível que o leite integral

LEITE QUEFIRADO: possui mais de 50 micro-organismos, sendo que pelo menos 20% deles podem ajudar na reposição da flora intestinal

Fonte: http://saude.abril.com.br/edicoes/0331/nutricao/quefir-basta-copo-dia-612719.shtml

No intestino humano, existem mais de 400 espécies diferentes de microorganismos que convivem em harmonia com o homem. Esta é uma relação ecológica classificada como simbiose ou mutualismo, pois ambos dependem um do outro para sua sobrevivência. Se não existissem estes microorganismos, com certeza nosso sistema digestivo seria um prato cheio para outros microorganismos patogênicos, favorecendo o surgimento de doenças no homem. E tais espécies benéficas dependem das condições químicas e físico-químicas do nosso intestino para poder sobreviver, como a baixa concentração de oxigênio, temperatura em torno de 36°C e umidade.

Portanto, os PROBIÓTICOS podem ser definidos como microorganismos vivos que, administrados em quantidades adequadas, conferem benefícios à saúde do hospedeiro (Food and Agriculture ONU, 2001; Sanders, 2003). A influência benéfica dos probióticos na microbiota intestinal humana inclui fatores como competição por nutrientes e sítios de ligações celulares e efeitos imunomodularores direta e indireta, resultando em um aumento da resistência contra patógenos. Quanto maior for a concentração de probióticos no intestino, maior será sua capacidade competitiva e, assim, maior a capacidade de defesa humana (Puupponen-Pimiä et al., 2002).

O íleo e o cólon parecem ser, respectivamente, o local de preferência para colonização intestinal dos lactobacilos e bifidobactérias (Charteris et al., 1998; Bielecka et al., 2002).

QUAIS SÃO AS FONTES DE OBTENÇÃO DOS PROBIÓTICOS?

Os probióticos podem ser obtidos pela alimentação, especialmente por produtos lácteos devidamente cultivados, como iogurtes, leites fermentados e alguns tipos de queijos. Além disso, para dietas pobres em probióticos, é possível também consumi-los como suplementos nutricionais, na forma de cápsulas ou envelopes, manipulados em farmácias ou industrializados.

QUAIS SÃO OS EFEITOS BENÉFICOS NO HOMEM?

Diversos estudos mostram benefícios dos probióticos no homem. O quadro abaixo mostra por quais mecanismos atuam nos respectivos sistemas:

Sistema	Função
Nutricional	Síntese de Vitaminas (B1, B2, B3, B5, B6, B7, B9, B12, Vitamina K)
Digestivo	Síntese de enzimas digestivas (lactase) Regulação da peristalse, dos movimentos intestinais e da absorção de nutrientes Detoxificação intestinal (reduzindo a absorção de materiais tóxicos e toxinas alimentares) Atividade enzimática fitase-like (hidrólise do Inositol Hexafosfato, liberando PO4- e íons)
Cardiovascular	Metabolização dos sais biliares e aumento da demanda de colesterol sérico colesterol para produção de bile
Metabolismo	Produção e enzimas citocromo P450-like que estimulam a expressão gênica do citocromo no fígado Degradação e inibição da re-síntese de hormônios Conversão dos flavonóides às suas formas ativas
Sistema Imune	Produção de antibióticos e antifúngicos Produção de ácidos graxos de cadeia curta Estímulo da maturação normal das células do sistema imunológico Efeitos imunomoduladores: modulação de citocinas, aumento da atividade fagocitária, efeitos específicos na resposta humoral, função dos linfócitos T e atividade das células natural-killers Metabolização de medicamentos, hormônios, carcinógenos, metais tóxicos e xenobióticos Efeitos antimutagênicos, antitumorais e antineoplásicos
Anticancerígena	Ligação a substâncias mutagênicas Degradação de genotoxina e promotores de tumor Reparação e prevenção da lesão do DNA Aumento da atividade de enzimas e processo de proteção a células  contra carcinógenos Aumento da apoptose de células em proliferação Produção de componentes bioativos de membrana Aumento da produção de muco, diminuição do tempo de trânsito intestinal

QUAIS SÃO AS INDICAÇÕES DOS PROBIÓTICOS?

Não existe um dado oficial sobre recomendação de probióticos, como acontece com minerais e vitaminas, porém a comunidade científica internacional entende que o papel dos probióticos no organismo humano, está seus efeitos fisiológicos, porém existem evidências mostrando que estes podem também ser utilizados com fins terapêuticos.

Existem fortes evidências científicas no tratamento da diarréia infantil; diarréia associada à antibioticoterapia, diarréia pós-radioterapia pélvica, síndromes de má-absorção de nutrientes, pacientes com intolerância à lactose e na síndrome do intestino irritável.

Estudos clínicos mostram haver efeitos na redução dos níveis de colesterol plasmático, da pressão arterial sistêmica, da atividade ulcerativa por Helicobacter pylori, além do controle da colite induzida por rotavírus e por Clostridium difficile, prevenção de infecções urogenitais, além de efeitos inibitórios sobre a mutagenicidade (Shah, Lankaputhra, 1997; Charteris et al., 1998; Jelen, Lutz, 1998; Klaenhammer, 2001; Kaur, Chopra, Saini, 2002; Tuohy et al., 2003).

QUAIS AS DOSAGENS DIÁRIAS RECOMENDADAS DOS PROBIÓTICOS?

Apesar de serem estudadas por várias décadas, não existe um consenso terapêutico sobre a posologia dos probióticos para uma determinada doença. Existem vários estudos clínicos comprovando sua eficácia e segurança em diversas faixas de concentração, combinando ou não as espécies. As doses de cada espécie varia numa concentração de 100 mi de UFC até 1 bi de UFC, por dose posológica, segundo estudos clínicos. Existem estudos com dosagem total de probióticos com 20 bi UFC, com bom perfil de segurança.

Segundo alguns autores, é prudente combinar as espécies disponíveis para obter melhores resultados, já que existem diferenças quanto ao local de ação de uma cepa e outra, havendo assim uma preferência entre o íleo ou o cólon, por exemplo. As referências citam que os probióticos podem ter a<!--[if !vml]--><!--[endif]-->tividades enzimáticas distintas, o que poderia ampliar a ação destes microorganismos no hospedeiro, trazendo assim melhores resultados.

Um exemplo disso, é a atividade enzimática dos Lactobacillus sp. na lactose, e as Bifidobactérias com atividade imunomoduladora, estimulando a produção das imunoglobulinas IgA e IgM (Saad, 2006).

É preferível consumir os probióticos logo após as refeições, pois estudos experimentais mostraram que pode haver degradação das cepas benéficas pela ação do suco gástrico. Ao tomar junto com as refeições, ocorre uma “dilução” do suco gástrico e com isso, redução da acidez, o que pode contribuir com a manutenção de suas concentrações.

EXISTEM REAÇÕES ADVERSAS, PRECAUÇÕES, CONTRA-INDICAÇÕES PREVISTAS COM O USO DE PROBIÓTICOS?

Estudos clínicos controlados com lactobacilos e bifidobactérias não revelaram efeitos maléficos causados por esses microrganismos. Efeitos benéficos causados por essas bactérias foram observados durante o tratamento de infecções intestinais, incluindo a estabilização da barreira da mucosa intestinal, prevenção da diarréia e melhora da diarréia infantil e da associada ao uso de antibióticos (Lee et al, 1999).

EXISTEM RISCOS DE INTERAÇÕES COM MEDICAMENTOS COM O USO DE PROBIÓTICOS?

Deve-se evitar o uso concomitante com antibióticos, pois pode haver redução da ação do medicamento. Porém, após uma antibioticoterapia, é racional fazer suplementação de probióticos para recolonizar a microbiota intestinal, já que estes medicamentos podem diminuir as concentrações intestinais de probióticos, antes mesmo de serem absorvidos pelo organismo.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.       SANDERS, M.E. Probiotics: considerations for human health. Nutr. Rev., New York, v.61, n.3, p.91-99, 2003.

2.     FOOD AND AGRICULTURE ORGANIZATION OF THE UNITED NATIONS, WORLD HEALTH ORGANIZATION. Evaluation of health and nutritional properties of probiotics in food including powder milk with live lactic acid bacteria. Córdoba, 2001. 34p. Disponível em: . Acesso em: 03 fev. 2005. [Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation].

3.     PUUPPONEN-PIMIÄ, R.; AURA, A.M.; OKSMANCALDENTEY, K.M.; MYLLÄRINEN, P.; SAARELA, M.; MATTILA-SANHOLM, T.; POUTANEN, K. Development of functional ingredients for gut health. Trends Food Sci. Technol., Amsterdam, v.13, p.3-11, 2002.

4.     CHARTERIS, W.P.; KELLY, P.M.; MORELLI, L.; COLLINS, J.K. Ingredient selection criteria for probiotic microorganisms in functional dairy foods. Int. J. Dairy Technol., Long Hanborough, v.51, n.4, p.123-136, 1998.

5.     BIELECKA, M.; BIEDRZYCKA, E.; MAJKOWSKA, A. Selection of probiotics and prebióticos for synbiotics and confirmation of their in vivo effectiveness. Food Res. Int., Amsterdam, v.35, n.2/3, p.125-131, 2002

6.     SHAH, N.P.; LANKAPUTHRA, W.E.V. Improving viability of Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium spp. in yogurt. Int. Dairy J., Amsterdam,

v.7, p.349-356, 1997.

7.     JELEN, P.; LUTZ, S. Functional milk and dairy products. In: MAZZA, G., ed. Functional foods: biochemical and processing aspects. Lancaster: Technomic Publishing, 1998. p.357-381.

8.     KLAENHAMMER, T.R. Probiotics and prebiotics. In: DOYLE, M.P.; BEUCHAT, L.R.; MONTVILLE, T.J. Food microbiology: fundamentals and frontiers. 2.ed. Washington: ASM, 2001. p.797-811.

9.     TUOHY, K.M.; PROBERT, H.M.; SMEJKAL, C.W.; GIBSON, G.R. Using probiotics and prebiotics to improve gut health. Drug Discovery Today,Haywards Heath, v.8, n.15, p.692-700, 2003.

10.      SAAD, S.M.I; Prebióticos e Probióticos: o estado da arte; Rev Bras Cienc Farmac 2006; 42(1): 1-16

Qual a panela ideal ? por Dr. Frederico Lobo

Quando se fala em saúde, poucas pessoas (incluindo profissionais da saúde: médicos/nutricionistas) lembram das panelas. Mas se partirmos do pressuposto que a alimentação é um dos pilares para a boa saúde, o conhecimento da composição das panelas na qual preparamos esses alimentos é fundamental.

Mas porquê? Hoje já sabemos que as panelas liberam substâncias muitas vezes tóxicas e que são incorporadas aos alimentos durante o preparo das refeições. Posteriormente tais substâncias podem se acumular no nosso organismo.

Na hora de escolhermos as panelas que utilizaremos, além da praticidade e conforto, precisamos também estar atentos aos problemas que elas podem causar na nossa saúde. Mesmo que as panelas liberem apenas pequenas quantidades de substâncias tóxicas, precisamos levar em conta que isso ocorre em todas as refeições, durante anos seguidos, o que faz com pequenas quantidades, ao longo dos anos, se transformem em grandes quantidades acumuladas no organismo. "De grão em grão a galinha enche o papo"

Panelas de alumínio

As panelas de alumínio são as mais comuns e as mais baratas, mas liberam quantidades variáveis de alumínio nos alimentos podendo causar doenças. Diversos estudos têm demonstrado que a intoxicação por alumínio é um fator importante no mal de Alzheimer e de Parkinson, nas Doenças Ósseas e na Hiperatividade Infantil.

Diversos fatores contribuem para a migração do alumínio das panelas para os alimentos, como por exemplo: a acidez ou alcalinidade dos alimentos, a qualidade da liga de alumínio utilizada pela indústria, o tempo de uso do utensílio, o tempo da duração do cozimento dos alimentos, a presença de sal ou açúcar, entre outros.

Alimentos como tomate e o café, durante o seu preparo, incorporam uma grande quantidade de alumínio.

Pesquisas mostram que a migração do alumínio é maior em panelas de pressão do que em panelas normais ou em fôrmas de bolo. Na limpeza é indicado o uso de bucha macia ao invés de esponjas de aço.

 Quando o material é polido com as esponjas tipo “bombril”, há remoção da camada de óxido de alumínio, que dificulta a passagem do alumínio para os alimentos.

Além das panelas, existe um aumento da quantidade de alumínio nas bebidas enlatadas e estocadas em recipientes de alumínio, como produtos enlatados, refrigerantes, cervejas e chá.

As pessoas que utilizam freqüentemente bebidas enlatadas podem estar consumindo quantidades de alumínio consideravelmente elevadas.

Outras fontes de alumínio que precisam ser consideradas são: determinados aditivos alimentares, água, fermentos, em conservas de picles e de queijos, entre outras fontes.

Panelas de inox

As panelas de inox são muito conhecidas pela sua beleza e resistência. O aço inoxidável, conhecido popularmente como inox, é composto por ferro, cromo e níquel. Sendo a proporção destes metais nos utensílios bastante variável: de 50 a 88% para o ferro, 11 a 30% para o cromo e de zero a 31% para o níquel. Entretanto, vários outros elementos como manganês e cobre, podem estar presentes em pequenas quantidades.

As panelas de inox demoram a esquentar, mas também a esfriar. O aconselhável é não escovar a panela com esponja de aço, tipo “bombril”. No polimento forma-se uma camada protetora de óxido que ajuda a impedir que os metais passem para os alimentos. Da mesma forma, não se deve usar cloro ou água com sal na limpeza dessas panelas. As panelas de inox podem liberar pequenas quantidades de ferro e cromo e níquel, que são seus constituintes.

O cromo nas pequenas quantidades em que é liberado pode ter um efeito benéfico a saúde.

O ferro é um nutriente que embora benéfico para as pessoas com anemia, em excesso pode trazer problemas a saúde como veremos no item abaixo.

O níquel pode causar a exacerbação de alergias, dermatites de contato e asma e diversas outras alergias. Devido a esses problemas é recomendado que pessoas sensíveis ao níquel não utilizem utensílios de inox na cocção e preparo dos alimentos pois, a migração deste do utensílio para o alimento, apesar de pequena, não é desprezível, ainda mais se considerarmos o efeito acumulativo do consumo diário de alimentos preparados em utensílios de aço inoxidável.

Os principais fatores que afetam a migração desses minerais da superfície da panela são:

• a acidez dos alimentos,
• o tempo de cozimento,
• temperatura,
• agitação,
• teor da água de preparação.

A presença de agentes quelantes no alimento, como por exemplo ácido cítrico e enxofre que está presente em diversos alimentos como por exemplo repolho, cebola, brócolis e couve flor podem também aumentar a migração dos minerais para os alimentos.

É importante que antes de usar pela primeira vez uma panela de inox ela seja usada para ferver água, que deverá ser jogada fora, por três vezes

Panelas de ferro

As panelas de ferro já fazem parte da cultura culinária nacional. São particularmente usadas no preparo da tradicional cozinha mineira. São muito conhecidas no combate a anemia pela liberação de ferro que ocorre durante o cozimento dos alimentos.

A utilização de utensílios de ferro na cocção dos alimentos aumenta significantemente a quantidade de ferro e manganês consumida. Guardar alimentos em panela de ferro aumenta consideravelmente o teor de ferro e manganês do alimento o que é ruim do ponto de vista do paladar do alimento e da saúde.

Formas de pizza de ferro são interessantes, porque tornam a pizza mais quente e crocante do que as assadas em forma de alumínio, sem que o ferro migre da forma para a pizza.

Iogurte, tomate e outros alimentos ácidos e líquidos, quando preparados ou armazenados em panelas de ferro adquirem um teor elevado de ferro.

O ferro que sai da panela e vai para os alimentos é utilizado pelo organismo como o ferro oriundo de alimentos vegetais.

O uso da panela de ferro pode ser útil para vegetarianos, mulheres em idade fértil que tenham um sangramento menstrual excessivo e crianças.

Entretanto, embora a anemia devida a deficiência do ferro seja conhecida por todos, o excesso de ferro que é menos divulgado é extremamente nocivo a saúde. Diversos estudos associam o excesso de ferro ao aumento da freqüência de infarto do miocárdio e derrames. Além disso, é estimado que 1 em cada 200 pessoas apresente uma doença genética chamada Hemocromatose, que ocorre devido ao acúmulo de taxas altas de ferro no organismo, causando problemas sérios no fígado, no coração e no sistema endócrino como diabetes, impotência e hipotireoidismo.

Vários fatores influenciam na maior liberação de ferro da panela para o alimento: quanto mais ácido o alimento maior a liberação de ferro. O tomate, por exemplo, libera uma grande quantidade de ferro da panela durante o cozimento. O teor de água como o tempo de cocção dos alimentos exercem uma influência direta no acréscimo de ferro ao alimento.


Panelas de vidro

As panelas de vidro são as únicas que não transferem qualquer resíduo para a comida, sendo ideais do ponto de vista da saúde. Além disso são lindas e a transparência permite ver o processo de elaboração dos alimentos. A facilidade da limpeza é outro ponto positivo. Os pontos negativos são o preço e fragilidade do material.

Peças de cristal antigas, como por exemplo, taças de vinho, são feitas a partir de uma matéria prima que contém 24 a 32% de óxido de chumbo. Bebidas alcoólicas mantidas nesses recipientes de vidro cristal contendo chumbo apresentam a concentração de chumbo aumentada ao longo do tempo. Atualmente, as taças de cristal não contem mais chumbo.

O vidro tem a seu favor também o fato de ser um material totalmente reciclável ou seja, seria a panela mais ecologicamente correta.

Panelas de cobre

As panelas de cobre, embora muito bonitas e de transmissão rápida e homogênea do calor, são mais úteis como objetos decorativos na cozinha, porque a quantidade de cobre que migra para o alimento, especialmente para os mais ácidos, pode causar uma intoxicação.

O excesso de cobre, mesmo em pequenas quantidades, pode produzir náuseas, vômitos e diarréia. Já a ingestão contínua de quantidades maiores de cobre pode causar dano renal, alterações osteoarticulares, dores nas juntas e até lesões cerebrais.

Os utensílios de cobre podem ser utilizados se tiverem a superfície interna revestida com politetrafluoretileno (PTFE), titânio ou aço inoxidável.

Panelas de cerâmicas

A panelas de cerâmica sofrem um tratamento térmico em fornos de alta temperatura. Em seguida recebem uma camada fina e contínua de um vidrado, também conhecido com esmalte, que é submetido a queima a 1300ºC, adquirindo uma aspecto vítreo.

A vitrificação torna a panela com uma superfície mais homogênea, impermeável, sem porosidade, ou seja, a panela fica esteticamente mais bonita e com características que a tornam mais higiênica. Entretanto, é muito importante ter certeza que os corantes utilizados na vitrificação não sejam a base de chumbo ou cádmio.

É comum encontrar em países pouco desenvolvidos produtos cerâmicos elaborados com óxido de chumbo na vitrificação.

O chumbo é facilmente dissolvido no alimento, especialmente os ácidos. Saladas, frutas ácidas ou fermentados em contato com esse material podem ficar contaminados com componentes pesados como chumbo, mercúrio e cádmio que são altamente tóxicos, sendo que o chumbo causa inclusive diminuição da capacidade mental em crianças. No Brasil, estudo realizado em 1985 demonstrou que 30% das panelas estudadas liberavam chumbo durante o cozimento dos alimentos. Outros estudos encontraram liberação de chumbo em panelas Mexicanas e Italianas.

O forno de micro ondas também aumenta a passagem destes metais tóxicos para o alimento.

Atualmente, existem normas e regulamentações da ANVISA para a confecção de panelas de cerâmica destinadas ao preparo de alimentos.

Panelas de Teflon

O teflon, que é um composto antiaderente é muito utilizado devido a grande praticidade na limpeza e por dispensar o uso de gordura no preparo dos alimentos. É constituído por polímeros de fluorocarbono, especialmente o politetrafluoretileno (PTFE).

Atualmente, as panelas mais modernas são revestidas de teflon II que utiliza o primer que é uma substância usada para ligar o teflon ao alumínio. O novo revestimento impede que o material passe para o alimento quando o teflon descasca.

Devido ao teflon, os metais do material que constitui a panela não passam para o alimento enquanto o teflon estiver íntegro.

Altas temperaturas por tempo prolongado podem danificar o teflon, comprometendo a qualidade do revestimento quanto aumentando a chance de ter tanto o PTFE quanto o componente fluoreto transmitido aos alimentos.

Além disso, em temperaturas acima de 280ºC o PTFE sofre pirólise e libera, com a degradação térmica, mais de 15 gases tóxicos, que ocasionam a morte de passarinhos e galinhas.

O ácido Perfluorooctânico (PFOA) que também é liberado pelo teflon, é um produto considerado preocupante pela “US Environmental Protection Agency (EPA)”. Quase todas as pessoas possuem PFOA em seu sangue. O PFOA causa câncer e problemas de desenvolvimento em animais de laboratório. O EPA concluiu em sua pesquisa que o PFOA provavelmente é carcinogênico mas as pesquisas não foram suficientes para determinar seu potencial carcinogênico em humanos.


As panelas de teflon também liberam quantidades mínimas de benzeno nos alimentos, que não são consideradas tóxicas pelo FDA. Alguns cientistas acreditam que ocorra a formação de aminas heterocíclicas que são compostos cancerígenos.

Uma grande preocupação com as panelas de teflon é a ecológica. Pesquisadores da Universidade de Toronto, no Canadá, descobriram que o teflon se corrompe quando atinge altas temperaturas no preparo dos alimentos liberando gases CFC, responsáveis pela destruição da camada de ozônio.

Panelas esmaltadas ou de ágata

As panelas esmaltadas atraem pela beleza, pela variedade de cores e desenhos, mas podem fazer tão mal quanto às de cerâmica vitrificada se o esmalte usado for a base de elementos tóxicos como o chumbo e o cádmio. Isso ocorre principalmente nas panelas feitas antes de 1980. O mesmo ocorre com utensílios pintados à mão, que vão desde colheres, facas, recipientes culinários, entre outros.

Geralmente as panelas de ágata tem boa retenção de calor devido à base de ferro, mas são mais leves devido a menor espessura do ferro utilizado para ser esmaltado. Devido ao esmalte essas panelas são facilmente limpas.

Atualmente existem no mercado panelas esmaltadas que seguem o padrão da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para materiais que entram em contato com os alimentos. Essas panelas são seguras, não transferem nenhum elemento tóxico para os alimentos e podem ser usadas para cozinhar e guardar alimentos com segurança.

Panelas de pedra-sabão

As panelas de pedra sabão além da beleza são antiaderentes e retem o calor por muito tempo. São muito pesadas. São feitas de estealito que é uma rocha abundante em Minas Gerais, que já era utilizada na confecção de utensílios culinários pelos índios. Durante o cozimento libera quantidades expressivas de elementos nutricionalmente importantes como cálcio, magnésio, ferro e manganês. As panelas não curadas liberam também uma quantidade importante de níquel. Elas não devem ser usadas para guardar alimentos, porque mesmo quando curadas, liberam níquel nos alimentos que ficam por longos períodos em contato com essas panelas.

A panela é comprada ''crua'', por isso a cor dela é clara, e precisa ser curada com óleo ou gordura antes da utilização. Uma das técnicas de cura mais difundidas consiste em untar a panela com óleo por dentro e por fora, encher o recipiente com água e levar ao forno, na temperatura de 200° por 2 horas. Desligar o forno e aguardar que a panela esteja resfriada para tirar do forno. Repetir o procedimento antes do primeiro uso

Panelas de barro
A confecção de panelas de barro no Brasil tem uma tradição de 400 anos no Espírito Santo, tendo sido iniciada pelos índios e atualmente produzidas pela população local de forma mais rústica e irregulares. Depois de confeccionadas são queimadas em fogueiras feitas ao ar livre. Ainda quentes são recobertas por tanino que dá a coloração característica da panela.

Não existem estudos sobre a migração de substâncias tóxicas destas panelas para os alimentos. É recomendado curar a panela com óleo quente antes do primeira utilização.

Referências

1) "Por Dentro das Panelas" - Késia Diego Quintaes - Ed.Varela
2) AGARWAL, P. et al. Studies on leaching of Cr and Ni from stainless steel utensils in certain acids and in some Indian drinks. Science of the Total Environment, Amsterdam, v.199, n.3, p.271-275, 1997.
3) AIKOH, H., NISHIO, M.R. Aluminium content of varius canned an bottled beverages. Bulletin of Environmental Contamination and Toxicology, New York, v.56, n.1, p.1-7, 1996.
4) BOUCHER M, EHMLER TJ, BERMUDEZ AJ. Polytetrafluoroethylene gas intoxication in broiler chickens. Avian Dis. 2000;44(2):449-53.
5)  BRITTIN, H.C., NOSSAMAN, C.E. Iron content of food cooked in iron utensils. Journal of the American Dietetic Association, Chicago, v.86, n.7, p.897-901, 1986.
6)  CHENG, Y.J., BRITTIN, H.C. Iron in food: effect of continued use of iron cookware. Journal of Food Science, Chicago, v.56, n.2, p.584-585, 1991.
7) FIMREITE, N., HANSEN, O.O., PETTERSEN, H.C. Aluminium concentrations in selected foods prepared in aluminium cookware, and its implications for human health. Bulletin of Environmental Contamination and Toxicology, New York, v.58, n.1, p.1-7, 1997.
8) GRAMICCIONI, L., INGRAO, G., MILANA, M.R., SANTARONI, P., TOMASSI, G. Aluminium levels in Italian diets and in selected foods from aluminium utensils. Food Additives and Contaminants, London, v.13, n.7, p.767-774, 1996.
9) KULIGOWSKI, J., HALPERIN, K.M. Stainless steel cookware as a significant source of nickel, chromium, and iron. Archives of Environmental Contamination and Toxicology, New York, v.23, n.2, p.211-215, 1992
10)  KUMAR, R., SRIVASTAVA, P.K., SRIVASTAVA, S.P. Leaching of heavy metals (Cr, Fe and Ni) from stainless steel utensils in food simulants and food materials. Bulletin of Environmental Contamination and Toxicology, New York, v.53, n.2, p.259-266, 1994.
11) LUCKEY, T.D., VENUGOPAL, B. Metal toxity in mammals: physiologic and chemical basis for metal toxity. New York : Plenum Press, 1977. v.1

Não compre gato por lebre: 10 dicas na hora de escolher um ômega 3

# Praticamente toda semana recebo e-mail de gente pedindo indicação de ômega 3. 
É totalmente anti-ético fazer orientações médicas via internet, cada caso é um caso e portanto a consulta médica é imprescindível. 
Ou seja, não adianta me mandar e-mail, mensagem na fã page do facebook ou instagram pois eu não responderei qual o melhor tipo de ômega 3 para o seu caso. O Conselho Federal de Medicina PROÍBE o médico de fornecer orientações via internet ou telefone. Apenas em consultas presenciais. 

Às vezes meus amigos ou pacientes me contam que compraram um ômega 3, pois fulano disse que é ótimo pra isso ou aquilo. Sim, ômega 3 é ótimo, mas quando prescrito por um médico habilitado ou nutricionista funcional. E na maioria das vezes gastam dinheiro a toa, comprando óleos de péssima procedência.

São inúmeras as variáveis que interferem na qualidade do óleo, portanto, abaixo cito algumas dessas variáveis, que 99,9% da população leiga desconhece e que pelo menos todos os prescritores de ômega 3 deveriam ter obrigação de saber.

1º - Observe o conteúdo de EPA e DHA por cápsula. Os melhores possuem no rótulo a descrição
da quantidade de EPA e DHA. Somente o “Ômega 3 farmacológico” é capaz de combater doenças crônicas e prevenir o que os cientistas chamam de Inflamação Silenciosa, sendo portanto o tipo de suplemento utilizado nos estudos clínicos que validam a eficácia da suplementação com ômega 3. Sua pureza e concentração tornam possível o uso de “altas doses” indicadas em certas doenças, sem o risco de efeitos colaterais como acontece com produtos similares. Existem muitos Ômega 3 disponíveis no mercado que não atingem a concentração de EPA e DH, sendo assim muitas vezes não correspondem aos critérios de qualidade e eficácia que se esperam deles.

2º - Cheque a proporção de EPA e Ácido Araquidônico (ômega 6). Uma relação de 20% de EPA pra 1% de Ácido araquidônico.

3º -  Identifique a estrutura do óleo (éster etílico ou triglicerídeos), no rótulo deverá falar qual a forma de ômega 3 ali contido.

4º -  Verifique se é isento de contaminantes ambientais: PCBs, mercúrio e dioxinas (geralmente
os bons produtos informam isso de forma bem destacada na embalagem):

• Concentração de PCB's
• Concentração de Mercúrio 
• Concentração de dioxinas
• Nível de oxidação Total ( OTOX); 13 meq/l

5º - Verifique se é extraído por destilação biomolecular ou ultra-filtrado: o que garante isenção de
poluentes ambientais.

6º -  Verifique se ele é considerado "Enteric Coated". Os assim denominados tem melhor absorção e dão
menos gosto de peixe na boca após o consumo.

7º -  Por último, esvazie 4 cápsulas de ômega 3 em um recipiente e coloque-as no congelador por 5
horas. Se ele congelar, então não se trata de um produto ultra-filtrado.

8º - Os óleos mais baratos na maioria das vezes não atendem a esses pré-requisitos. Porém, o barato sai caro. Uma das coisas mais importantes é que você calcule o preço em relação à concentração de EPA e DHA. O que você deveria estar pagando é pelo EPA e DHA. Os óleos de peixe mais baratos têm baixas concentrações de EPA e DHA, e por isso, você pode na verdade estar pagando mais caro por um produto sem qualidade.

9º - Ômega 3 que de boa qualidade sempre terá Vitamina E na cápsula, pra agir como antioxidante.

10º - 60 doses de um bom ômega 3 (no Brasil) não sai por menos de 50 reais. Desconfio se encontrar mais barato.

Portanto fica a dica: não use ômega 3 sem supervisão de médico ou nutricionista funcional, você (e seu bolso) podem se dar mal, afinal, ele não é isente de efeito colateral.


Fontes:

• http://www.sistemadinamico.com.br/portfolio/web/opontoz/index.asp?texto=Conte%FAdo%20Home
• http://www.ligadasaude.blogspot.com/

Autores:

Dr. Frederico Lobo (CRM-GO 13192)

Médico, clínico geral que utiliza dos preceitos ortomoleculares na sua prática clínica;

Ambientalista;

Dra. Daniella Costa (CRM-MG 52.344 - RQE 35.031)

Médica, clínica geral, nutróloga e que utiliza os preceitos ortomoleculares na sua prática clínica. 

Qual a diferença entre nutrólogo e nutricionista ? Em qual devo ir ?

Talvez essa seja uma das perguntas que mais ouço ao longo do meu dia, seja no consultório particular, seja no ambulatório de Nutrologia clínica que coordeno no SUS.

Antes de tudo, quero deixar claro que AINDA não sou nutrólogo. Fiz pós-graduação de Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN), porém apenas após ser aprovado na prova de título é que poderei me intitular nutrólogo. Médico que não fez residência de nutrologia ou não tem o título de especialista, jamais pode se intitular especialista naquilo, pois configura infração ética, perante o Conselho Federal de Medicina (CFM).

Muitos pacientes estão optando ir ao nutrólogo ao invés de ir ao nutricionista, apenas porque a maioria dos planos sobrem consultas ilimitadas com o nutrólogo, ou porquê o mesmo prescreve medicações para emagrecer. O melhor caminho é ir em qual? 

Se você é um paciente saudável, não apresenta doenças e deseja um plano alimentar: vá a um nutricionista.

Se você apresenta sintomas ou alguma doença específica vá primeiro ao nutrólogo e posteriormente ao nutricionista para receber um plano alimentar. O nutrólogo pode até saber montar um plano alimentar, mas o profissional mais habilitado é o nutricionista. 

Antes que qualquer leitor venha fazer comentários inapropriados sobre prescrição dietética por médicos, deixo claro que TUDO que está descrito abaixo é baseado em leis e resoluções. Então se você nutricionista acha que médico não pode prescrever dieta, converse com o seu conselho, para que ele converse com o Conselho Federal de Medicina (CFM), pois o CFM dá RESPALDO para os médicos assim fazerem. Essa discussão só terminará no STF daqui alguns anos. Enquanto isso os 1536 nutrólogos titulados, os 4396 endocrinologistas titulados irão continuar a prescrever dieta e fornecer orientações nutricionais.Além disso a cada ano entram no mercado cerca de 1600 profissionais médicos pós-graduados em Nutrologia. Acho muito improvável que eles deixem de prescrever dieta. Não adianta deixar comentário me xingando, denegrindo a profissão médica pois isso NÃO mudará nada. Os comentários agressivos não serão autorizados. Uma dica: ao invés dos nutricionistas se descabelarem por estarem perdendo pacientes para nutrólogos, questionem-se o porquê disso estar acontecendo com tanta frequência. Por décadas a população sempre soube que o profissional especialista em montar dieta era o nutricionista. E só agora começou um movimento contrário, com altíssimo fluxo de pessoas solicitando dieta para nutrólogos. Falo isso pois ouço diariamente os pacientes, praticamente querendo me obrigar a montar dieta. Não gosto de montar plano alimentar, admiro quem gosta, mas acho que tenho muito agregar com outras condutas. Dieta deixo para os nutricionistas que trabalham comigo.

Primeira diferença: A graduação

O nutrólogo é médico e o nutricionista é nutricionista. Graduações diferentes. A formação apesar de ser dentro da área da saúde e correlata  à alimentação (no caso do médico que faz Nutrologia), possui enfoque diferente.

O médico estudou 6 anos para se formar em medicina, posteriormente fica de 3 a 5 anos se especializando. O nutricionista estuda 4 anos para formar (na maioria das particulares o curso dura 4 anos e nas Federais dura 5 anos em período integral). Posteriormente faz pós-graduações ou residência multiprofissional com duração média de 2 anos.

É importante ressaltar que na maioria das Universidades, até o momento (exceto USP, Unifesp, UFRJ, UERJ e UFRGS) os acadêmicos de medicina não possuem nenhum módulo de nutrição. Apenas aulas sobre macro e micronutrientes. O pouco que vemos é em pediatria e nas cadeiras clínicas estudamos as orientações nutricionais que devem ser dadas em algumas patologias:

Exemplo:

1. dieta DASH na hipertensão arterial; 
2. dieta sem irritantes gástricos nos portadores de dispepsia, 
3. restrição de alimentos que favorecem o refluxo na Doença do refluxo gastroesofágico,
4. restrição a alérgenos nas alergias alimentares
5. restrição de proteína e potássio em nefropatas,
6. restrição de sódio e água em portadores de insuficiência cardíaca,
7. restrição de alimentos ricos em purinas, frutose e álcool em portadores de gota.

Resumindo: vê se muito pouco ou quase nada de nutrição durante a graduação de medicina. Porém esse panorama está mudando com o novo método de ensino adotado nas universidades, o Problem Based Learning (Aprendizado baseado em problemas - PBL). Com os inúmeros avanços na área da nutrição e dada sua importância na manutenção da saúde, os médicos tenderão a receber mais informações sobre o tema. Várias universidades ja estão colocando Nutrologia na sua grade anual e várias ja acrescentam módulo de abordagem nutricional nas disciplinas clínicas e cirurgicas. 

Exemplo: O médico nutrólogo faz 6 anos de graduação de medicina, 2 anos de residência de clínica médica (ou cirurgia) e 2 anos de residência de nutrologia.

Ou então o médico tem outra formação de base, como por exemplo endocrinologia. Ele fez 6 anos de graduação em medicina, 2 anos de residência em clínica médica, 2 anos de residência em endocrinologia, 2 anos de residência em nutrologia OU pós-graduação da ABRAN, com posterior aprovação na prova de título de nutrologia.

Na atualidade a ABRAN possui uma pós denominada de Curso Nacional de Nutrologia (CNN), que ocorre anualmente em São Paulo. São cerca de 1500 vagas e a realização deste se torna obrigatória para quem deseja prestar a prova de título. Ou então ter feito a residência. A Nutrologia é uma das áreas que mais tem atraído médicos na atualidade. Médicos de diversas áreas estão migrando para nutrologia ou complementando suas áreas com conhecimentos nutrológicos. Ainda são poucos nutrólogos titulados no Brasil. Segundo o último censo demográfico do CFM, são cadastrados 1536 nutrólogos em todo o país.

Uma nutricionista clínica faz 5 anos de graduação em nutrição e depois 2 anos de pós-graduação em nutrição clínica. Ou então uma nutricionista com pós-graduação em hematologia. Ela faz 5 anos de graduação em nutrição e posteriormente residência multiprofissional em hematologia. Há nutricionistas que optam por fazer residência em oncologia, nefrologia, cardiologia. Outros optam por fazer pós de fitoterapia.

Se partirmos do pressuposto de tempo de estudo, obviamente e inquestionavelmente o nutricionista É o profissional mais habilitado para a PRESCRIÇÃO DE DIETA e orientações nutricionais.

Enquanto o médico É o mais habilitado para DIAGNOSTICAR e orientar sobre a fisiopatologia, prognóstico e como se dá o tratamento das doenças nutricionais.

Segunda diferença: as áreas de atuação

A Nutrologia é uma das especialidades dentro da medicina. Dividindo-se em 2 sub-especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina:

1. Nutrologia pediátrica e 
2. Nutrologia Parenteral e enteral. 

Porém a nutrologia pode adentrar em praticamente todas as especialidades médicas: nutrologia geriátrica, nutrologia cardiológica, nutrodermatologia, nutrologia em doenças infecto-parasitárias, nutrologia em ginecologia e obstetrícia.

Já o nutricionista é um profissional com formação generalista, humanista e crítica. É capacitado a atuar visando à segurança alimentar e à atenção dietética, em todas as áreas do conhecimento em que a alimentação e nutrição se apresentem fundamentais. Sua atuação visa a promoção, manutenção e recuperação da saúde através da nutrição. Além disso é parte essencial no processo de prevenção de doenças (em nível coletivo ou individual). A nutrição possui as seguintes áreas de atuação estabelecidas de acordo com a Resolução CFN nº 380/2005.

I - Alimentação Coletiva que se subdivide em:

1) Unidade de Alimentação e Nutrição (UAN)

2) Alimentação Escolar

3) Alimentação do Trabalhador

II - Nutrição Clínica: Compete ao nutricionista, no exercício de suas atribuições em Nutrição Clínica, prestar assistência dietética e promover educação nutricional a indivíduos, sadios ou enfermos, em nível hospitalar, ambulatorial, domiciliar e em consultórios de nutrição e dietética, visando à promoção, manutenção e recuperação da saúde. Podendo o nutricionista clínico atuar em: 1) Hospitais, clínicas em geral, clínicas em hemodiálises, instituições de longa permanência para idosos e SPA; 2) Ambulatórios/consultórios; 3) Banco de leite humano (BLH); 4) Lactários/centrais de terapia nutricional; 5) Atendimento domiciliar.

III - Saúde Coletiva: Compete ao nutricionista, no exercício de suas atribuições na área de Saúde Coletiva, prestar assistência e educação nutricional a coletividades ou indivíduos sadios, ou enfermos, em instituições publicas ou privadas e em consultório de nutrição e dietética, através de ações, programas, pesquisas e eventos, direta ou indiretamente relacionados à alimentação e nutrição, visando à prevenção de doenças, promoção, manutenção e recuperação da saúde.

IV - Docência:

V - Atuação nas indústrias de alimentos:

VI - Nutrição Esportiva: necessita ser aprovado na prova de título de especialista.

VII - Marketing na Área de Alimentação e Nutrição:

VIII - Fitoterapia

Terceira diferença: o tipo de diagnóstico 

Legalmente o nutricionista fica restrito ao diagnóstico nutricional (de acordo com a Lei nº 8234 de 17/09/1991 que regulamenta a  nutrição), enquanto o médico ao diagnóstico nosológico (de doença) e instituição da terapêutica. 

Quem determina se o tratamento de determinada doença será apenas dietético ou terá intervenção medicamentosa ou cirúrgica é o médico. 

Quarta diferença: solicitação de exames

Ambos os profissionais podem solicitar exames laboratoriais para elucidação diagnóstica.

Entretanto o nutricionista não podem solicitar exames de imagem, eletrocardiograma, teste ergométrico, monitorização ambulatorial da pressão arterial, holter, exames laboratoriais que necessitem de monitoração médica durante a realização, polissonografia.

Mas os nutricionistas possuem competência legal para solicitar exames laboratoriais?  A resposta é Sim. Ele podem solicitar os exames necessários ao diagnóstico nutricional, à prescrição dietética e ao acompanhamento da evolução nutricional. Isso está prescrito nas seguintes normatizações: Lei Federal 8.234/91, artigo 4º, inciso VIII, Resolução CFN nº 306/03, Resolução CFN nº 380/05 e Resolução CFN nº 417/08. Exames que geralmente nutricionistas solicitam: Hemograma, Uréia, Creatinina, Ácido úrico, Glicemia de jejum, Insulina, Perfil lipídico, Transaminases, Gama-GT, Proteínas totais e frações, Dosagem sérica ou urinária de vitaminas, minerais, marcadores inflamatórios que tenham correlação com nutrientes como a homocisteína.

Mas porque o meu plano de saúde não libera os exames solicitados pelo seu nutricionista? Ao que me foi orientado por duas operadoras de saúde, existe uma resolução do Conselho Federal de Medicina no qual proíbe médicos patologistas (geralmente os donos de laboratórios) de executarem solicitações de exames de não-médicos (isso incluiria nutricionistas, enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas). Com isso o plano de saúde consegue legalmente vetar a solicitação de exames por parte dos nutricionistas. É errado? Sim. Mas legalmente o patologista tem amparo do CFM. E nessa brecha os planos de saúde aproveitam e economizam.

Enquanto a solicitação de exames por parte dos nutricionistas é limitada aos aspectos nutricionais, para o médico, ela é totalmente abrangente. Sendo importante salientar que quase sempre exames não-laboratoriais são cruciais para a conclusão de alguns diagnósticos.

Quinta diferença: o arsenal terapêutico 

O nutricionista tem como arsenal terapêutico:

1. Orientações nutricionais com educação em saúde (um dos papéis mais nobres quando se fala em prevenção);
2. Plano dietético;
3. Prescrição de suplementos orais desde que respeitem as doses estabelecidas pela Agência nacional de vigilância sanitária (ANVISA). Os Níveis Máximos de Segurança de Vitaminas e ou Minerais estão dispostos no anexo da Portaria SVS MS 40/1999. 
4. Prescrição de plantas medicinais, drogas vegetais e fitoterápicos: a prescrição de fitoterápicos e preparações magistrais, a partir de 2016, será uma atribuição exclusiva do nutricionista portador de título de especialista em Fitoterapia pela ASBRAN. Quem iniciou pós-graduação na área até Maio de 2015 poderá prescrever sem título, os demais apenas com prova de título de especialista.

É vedado ao nutricionista a prescrição de:

1. Produto que use via de administração diversa do sistema digestório; PORTANTO nutricionista não pode prescrever NADA que seja de uso tópico (pele), nasal, ocular, endovenoso, intramuscular. É importante salientar isso pois temos vistos nutricionistas prescrevendo Citoneurim Intramuscular para correção de anemia megaloblastica, Noripurum endovenoso e Victoza; 
2. Medicamentos ou produtos que incluam em sua fórmula medicamentos; SOMENTE médico e dentista podem prescrever medicamentos. A nutricionista que prescreve qualquer tipo de medicamento, seja ele uma simples dipirona ou um hormônio, está infringindo o código de ética médica e isso pode ser considerado exercício ilegal da profissão; 
3. Medicamentos à base de vitaminas e minerais sujeitos a prescrição médica; Algumas doses de vitaminas e minerais deixam de ter efeito de suplementação e passam a ter ação medicamentosa como altas doses de Vitamina B12, Vitamina B6, Ácido fólico, Vitamina D3, Vitamina A. Nesse caso somente médicos podem prescrever. 
4. Suplementos com quantidades de nutrientes superiores aos níveis máximos regulamentados pela Anvisa ou na falta destes o Tolerable Upper Intake Levels – UL;
5. Prescrição de fitoterápicos que necessitem de receita médica conforme a Instrução Normativa nº 5, de 12 de dezembro de 2008 da ANVISA
6. Produtos que não atendam às exigências para produção e comercialização regulamentadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (exemplo suplementos importados que não foram aprovados pela ANVISA, por exemplo DHEA, Melatonina etç).

O médico nutrólogo tem além do arsenal citado acima:

1. Prescrição de suplementos em doses mais altas ou exclusivos para prescrição médica;
2. Prescrição de vitaminas, minerais e ácidos graxos em doses medicamentosas, que muitas vezes excedem as doses estabelecidas pela ANVISA. Exemplo: Citoneurim fornecendo 1mg de vitamina B12. Ácido fólico de 5mg prescrito na gestação. Ácido alfa-lipóico de 600mg prescrito para neuropatia diabética.
3. Prescrição de: antibióticos, antiinflamatórios, analgésicos, antitérmicos, corticóides, hipoglicemiantes, anti-hipertensivos, antiarritmicos, antiulcerosos, psicotrópicos, medicações endovenosas, intramusculares, nasais ou tópicas.
4. Prescrição de fitoterápicos que necessitem de receita médica conforme a Instrução Normativa nº 5, de 12 de dezembro de 2008 da ANVISA :

• Arctostaphylos uva-ursi (uva-ursina)
• Cimicifuga racemosa (cimicífuga)
• Echinacea purpurea (equinácea)
• Ginkgo biloba (ginkgo)
• Hypericum perforatum (hipérico)
• Piper methysticum (kava-kava)
• Serenoa repens (saw palmeto)
• Tanacetum parthenium (tanaceto)
• Valeriana officinalis (valeriana)

Aqui faço um adendo a um tema recorrente e que frequentemente vejo na prática clínica. Nutricionistas que trabalham com médicos que prescrevem anabolizantes e estimulam o uso. A prescrição, sugestão ou incentivo de medicamentos do grupo terapêutico dos esteróides ou peptídeos anabolizantes, quando realizada por nutricionista, pode ser enquadrada como CRIME contra a saúde pública, crime de exercício ilegal da medicina e crime de tráfico ilícito de drogas. Conforme: artigos 278 e 282 do Código Penal Brasileiro; Lei nº 11.343/2006 que define drogas como “substâncias ou produtos capazes de causar dependência, assim especificados em lei ou relacionados em listas atualizadas periodicamente pelo Poder Executivo da União”; Portaria SVS/MS nº 344/1998, que incluem os esteroides e anabolizantes na lista de drogas e entorpecentes; e Lei nº 9.965/2000, que restringe a venda de esteroides ou peptídeos anabolizantes e dá outras providências e estabelece que estes só devem ser prescritos por médicos ou odontólogos em situações especificas.

Sexta diferença: prescrição de dietas (diferença que gera polêmica)

O nutrólogo trata das doenças ligadas à ingestão alimentar (doenças nutricionais ou como a ABRAN prefere denominar, doenças nutroneurometabólicas). O diagnóstico destas doenças deve ser feito por médicos e tratadas por médicos. Só depois de um diagnóstico, o médico encaminhará o paciente ao nutricionista para solicitar o acompanhamento nutricional. É importante salientar que o paciente é livre para ir em quem quiser, entretanto o diagnóstico deve ser firmado antes.

O bom médico diagnostica e encaminha para o nutricionista montar o cardápio. É assim que eu prefiro trabalhar e tenho tido bons resultados. Tenho uma nutricionista na clínica e trabalhamos de forma harmônica. Faço inquérito alimentar, solicito os exames necessários, detecto as deficiências nutricionais laboratoriais e só então encaminho para que ela com todo conhecimento do curso de Nutrição e pós-graduação em Nutrição clínica funcional, possa montar o plano alimentar conforme as diretrizes por mim sugeridas.

Faço avaliação por bioimpedância, calorimetria indireta, ergoespirometria. Faço o cálculo do volume calórico total de acordo com as particularidades do paciente. Calculo a necessidade de proteína por kilo de peso,  a quantidade de carboidratos, lipídios. De acordo com os achados laboratoriais, com anamnese e inquérito alimentar (recordatório de 7 dias que todos são obrigados a trazer antes do retorno), determino quais nutrientes a nutricionista deve ter mais atenção. Faço uma pequena redação com diretrizes e explicando minha conduta caso eu tenha feito alguma suplementação ou prescrição de medicamentos. Enfim, um tem liberdade para discutir com o outro e agregar benefícios para o paciente. Acredito que essa é a melhor forma de trabalhar.  Nem todos os médicos trabalham dessa maneira, os respeito do mesmo jeito.  Tenho colegas que preferem montar o plano alimentar e muitas vezes o paciente pede o plano.

Segundo parecer jurídico do Conselho Federal de Medicina (CFM), o médico está habilitado a prescrever dietas apenas em casos de doenças. Ou seja, quando envolve estética, é vetado a ele.

O Conselho Federal de Nutrição (CFN) não entende dessa forma e defende que a prescrição de dieta via oral seja atividade privativa da nutrição, conforme a lei federal que regulamenta a profissão. Alega que uma resolução não pode transpor uma lei federal.

Essa discussão na minha humilde opinião, acabará no Supremo Tribunal de Federal (STF), já que há quase 1 século e meio, o primeiro item da prescrição médica é a dieta. Médicos vinham fazendo isso nos últimos 150 anos. A Nutrição surgiu assim como a fisioterapia, com a função de auxiliar a medicina e hoje caminha com as próprias pernas. Tornou-se uma grande ciência e que quando bem praticada pode mudar a vida dos pacientes, seja curando ou mudando o prognóstico de doenças.

Não nego (e jamais negarei) que o profissional mais habilitado para manejar alimentos e a prescrição deles sejam os colegas nutricionistas. Assim como reconheço que o profissional mais habilitado para diagnosticar e manejar doenças nutricionais seja o nutrólogo.

Mais habilitado e com abordagem mais complexa (pois o diagnóstico de doenças é algo complexo), visto que inúmeras doenças nutroneurometabólicas dependem de intervenção medicamentosa e como já citado acima, apenas o médico poderá prescrever a medicação.

Em Maio de 2015 mais um Conselho Regional foi questionado sobre a legalidade da prescrição de dietas. Abaixo a resposta do parecer.

EMENTA: a prescrição de dieta é atribuição não privativa do médico. Compete aos médicos e nutricionistas, possuindo cada profissional suas atribuições específicas.

CONSULTA: médico ginecologista solicita deste Conselho parecer sobre os seguintes questionamentos:

É permitido ao médico, sob o ponto de vista legal, a prescrição de dietas?

Como deve proceder o médico que recebe algum documento advertindo-o da ilegalidade da prescrição de dietas, vindo de outros Conselhos como o Conselho Regional de Nutrição?

Como deve proceder o médico que recebe algum documento ou intimação proveniente de autoridade legal como juiz, advertindo-o da ilegalidade da prescrição de dietas por médico?

FUNDAMENTAÇÃO:  Há mais de um lustro, o CFM, através da Resolução CFM nº 826/78 reconhece Especialidade de Nutrologia, em âmbito nacional.

Em toda a prática médica a nutrição tem papel preponderante, sendo indispensável que ele conheça bem a nutrologia, para praticá-la no benefício de seus pacientes, sendo esta uma prerrogativa do exercício da medicina. Outros profissionais da saúde, em ação multiprofissional, como os nutricionistas, atuam sob orientação do médico, e, neste caso em particular, colabora na elaboração de dieta personalizada ao paciente. O Conselho de Nutrição, em que pese a Lei 8.234/1991, que regulamenta a profissão do Nutricionista, caso negue ao médico esta prerrogativa de prescrição médica de dietas, pratica cerceamento do exercício profissional do médico, que ficaria impossibilitado de tratar grande parte dos seus pacientes.

De acordo com a citada Lei, são atividades dos nutricionistas: artigo 3º,  inciso VIII “assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e a nível de consultórios de nutrição e dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dietas para enfermos”, e artigo 4º,  inciso VII “prescrição  de  suplementos nutricionais, necessários à complementação da dieta”.

Portanto, a prescrição de dietas cabe aos dois profissionais − médicos e nutricionistas, cada, um, contudo, com suas atribuições especificas.
A responsabilidade da indicação e prescrição médica da terapia nutricional de paciente hospitalizado ou em regime ambulatorial, quer seja enteral ou parenteral, por se tratar de ato que envolve tanto o diagnóstico quanto o tratamento, e por isso ser ato de competência médica, é de responsabilidade do médico assistente. Ao nutricionista, cabe também a prescrição de dietas, sob orientação médica, e dentro de sua competência, a elaboração de cardápio personalizado.

O consulente não se refere a uma dieta específica, o que leva esta parecerista acrescentar que em casos de nutrição parenteral (NP), equipe mínima multiprofissional deve ser composta por um  médico  (coordenador  e  responsável  técnico), uma  nutricionista,  uma  enfermeira  e  um  farmacêutico.  Outros  profissionais  podem ser  acrescidos  conforme  a  necessidade e abrangência do Serviço de Nutrição Parenteral, tendo cada membro sua atribuição bem definida na Portaria nº 272/MS – SNVS/1998.

Destaco, as atribuições do médico e do nutricionista:

São atribuições do médico:

• Estabelecer o acesso intravenoso central, para a administração da NP;
• Proceder o acesso intravenoso central, assegurando sua correta localização;
• Orientar o paciente, os familiares ou o responsável legal quanto aos riscos e benefícios do procedimento;
• Participar do desenvolvimento técnico-científico relacionado ao procedimento;
• Garantir os registros da evolução e dos procedimentos médicos.

São atribuições do nutricionista:

• Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional e a evolução de cada paciente, até a alta nutricional estabelecida pela equipe multiprofissional de terapia nutricional;
• Avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes baseadas na avaliação do estado nutricional do paciente;
• Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes em terapia nutricional, independente da via de administração;
• Garantir o registro, claro e preciso, de informações relacionadas à evolução nutricional do paciente;
• Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização dos seus colaboradores.

CONCLUSÃO: é permitido ao médico, sob o ponto de vista legal, a prescrição de dietas. Todavia esta atribuição não é privativa do médico.

É o parecer, SMJ.

Recife, 05 de maio de 2015.

Maria Luiza Bezerra Menezes

Consª Parecerista

Fonte: http://cremepe.org.br/2015/08/28/prescricao-medica/

Sétima diferença: o número de consultas pelos planos de saúde

Infelizmente os planos de saúde não são obrigados a cobrir consultas ilimitadas com nutricionistas. Sendo assim, conforme as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o plano de saúde possui um teto MINIMO no número de consultas com nutricionistas. Totalizando em 12 consultas anuais, desde que sejam respeitados os seguintes critérios

"São obrigatórias 12 consultas/sessões com nutricionistas, quando preenchidos os seguintes critérios pelos pacientes:

a) Diagnóstico confirmado de diabetes

b) Duas consultas médicas especializadas nos últimos 12 meses (endocrinologista /ou oftalmologista e/ou cardiologista e/ou nefrologista);

c)1 EGC (Eletrocardiograma) nos últimos 12 meses;

d) 2 exames de hemoglobina glicosilada nos últimos 12 meses;"

Já com médicos nutrólogos, o número de consultas é ilimitado. Caso o paciente queira ir semanalmente ou quinzenalmente pode comparecer. Como a nutrologia (diferente da ortomolecular) é uma especialidade médica, a ANS obriga que os planos disponibilizem nutrólogos para os pacientes. Apesar de que a cada dia está mais difícil encontrar nutrólogos pelos planos de saúde.

Abrangência da nutrologia e o que o nutrólogo trata

A abrangência de atuação dos nutrólogos envolve:

1. diagnosticar e tratar as doenças nutricionais (que incluem as doenças nutroneurometabólicas)
2. Identificar possíveis “erros” alimentares, hábitos de vida ou estados orgânicos que estejam contribuindo para o quadro nutricional do paciente, já que as interrelações entre nutrientes-nutrientes, nutrientes-medicamentos e de mecanismos regulatórios orgânicos são complexas;

O nutrólogo pode atuar tanto em nível ambulatorial (consultório) quanto em nível hospitalar (pacientes em enfermaria ou na Unidade de terapia intensiva).

Podendo também atuar em nível de domicílio, no caso dos pacientes acamados.

Quando a atuação se dá no ambulatório denominamos de nutrologia clínica, enquanto dentro de hospitais, de hospitalar.

As principais doenças tratadas na nutrologia clínica/hospitalar são:

1. Obesidade infanto-juvenil e no Obesidade do adulto;
2. Desnutrição do adulto, da criança e do idoso;
3. Acompanhamento pré e pós-cirurgia bariátrica;
4. Dificuldade para ganho de massa magra (adolescentes, adultos e idosos);
5. Sarcopenia (baixa quantidade de massa magra),
6. Osteopenia e Osteoporose do idoso e em jovens;
7. Anorexia nervosa;
8. Bulimia nervosa;
9. Vigorexia;
10. Ortorexia;
11. Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP),
12. Síndrome do Comer Noturno;
13. Aspectos nutricionais da ansiedade; depressão; insônia;
14. Intolerância à glicose e Diabetes mellitus tipo 2;
15. Dislipidemias: hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia;
16. Síndrome metabólica;
17. Esteatose hepática não-alcóolica (fígado gorduroso);
18. Alergias alimentares;
19. Intolerâncias alimentares (lactose, frutose);
20. Anemias carenciais (Ferropriva, por deficiência de B12, ácido fólico, cobre, zinco, complexo B, vitamina A);
21. Intoxicação crônica por metais tóxicos: Alumínio, Chumbo, Mercúrio, Arsênico, Cádmio com posterior quelação;
22. Deficiência e excessos de macronutrientes e micronutrientes;
23. Constipação intestinal (intestino preso);
24. Diarréia crônica;
25. Dispepsias correlacionadas à ingestão de alimentos específicos (má digestão);
26. Distensão abdominal crônica (gases intestinais);
27. Disbiose intestinal e Síndrome de Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO);
28. Síndrome do intestino irritável;
29. Fadiga crônica;
30. Fibromialgia (aspectos nutrológicos);
31. Acompanhamento nutricional pré-gestacional (preparo pré-gravidez), acompanhamento nutricional durante a gestação e amamentação;
32. TPM (causas ligadas a nutrientes);
33. Orientações nutrológicas para nefropata (insuficiencia renal aguda, doença renal crônica, cálculo renal),
34. Orientações nutrológicas para hepatopatas (insuficiência hepática, encefalopatia hepática, esteatose hepática),
35. Orientações nutrológicas para pneumopatas (Asma, enfisema, fibrose cistica, bronquite crônica, sindromes restritivas, cor pulmonale),
36. Orientações nutrológicas para cardiopatas (infarto agudo, insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca, valvulopatias, arritimias),
37. Orientações nutrológicas para portadores de doenças autoimunes (artrite reumatóide, lúpus, hashimoto, psoríase, vitiligo);
38. Infertilidade (aspectos nutrológicos)

Portanto, se você tem alguma dessas condições eu te oriento primeiro a procurar um nutrólogo para fechar o diagnóstico e determinar o tipo de terapêutica a ser utilizada.

Mas por que ? O nutricionista não tem nem formação acadêmica e nem competência legal para diagnosticar doença, tem sim, competência legal e acadêmica para o diagnóstico nutricional.

Posteriormente procurar um nutricionista de preferência com experiência em nutrição clínica, para que ele possa instituir uma abordagem nutricional para o seu caso e acompanhá-lo paralelamente com o nutrólogo. A abordagem multidisciplinar é de suma importância. Bons profissionais dialogam e buscam o melhor para o paciente. 

Exemplos de atuação do nutrólogo

Uma forma  simples de explicar a diferença é através de exemplos. Imaginemos um paciente:

Sexo masculino, 25 anos, 1,80 110kg. Com queixa de obesidade, irritabilidade, deita tarde, sonolência durante o dia, sensação de que o sono não foi reparador, cansaço, diminuição da libido, alta ingestão de álcool nos finais de semana, baixa ingestão de água, hábitos alimentares errôneos.

História familiar de doenças cardiovasculares e diabetes tipo II. Tem apresentado elevação da pressão arterial ocasionalmente e aumento da frequência cardíaca.

A primeira conduta seria verificar quais as possíveis patologias podem estar presentes. Além da solicitação de exames para verificar como está a pressão arterial e atividade eletrofisiológica cardíaca. Isso um nutricionista conseguiria fazer? Não.

Ou seja, o básico e essencial já estaria prejudicado caso o paciente recorresse primeiramente ao colega nutricionista. O risco cardiovascular desse paciente seria subestimado e isso poderia culminar em um desfecho desfavorável.

A questão do sono é de suma importância. A solicitação de uma polissonografia é crucial para determinar se o sono apresenta alterações como apnéia. Pois se o mesmo apresentar uma apnéia de moderada a grave, tanto a oscilação da pressão, quanto alteração na libido como irritabilidade podem ter uma justificativa. A apnéia deve ser corrigida. A pergunta é: o colega nutricionista vai intervir nisso? Ele sabe manejar isso? Não ! Ele pode indicar o uso de CEPAP? Não.

Ele sabe manejar parcialmente a obesidade, dentro do biônimo dieta + atividade física.

Aí entram inúmeras perguntas:

1. E se esse paciente não responde bem (como é o caso de uma grande parcela dos pacientes) apenas à dieta combinada com atividade física? 
2. E se esse paciente apresenta associado ao quadro, episódios de compulsão alimentar e faz-se necessário um tratamento medicamentos? Ele vai conseguir intervir? Mais uma vez, a resposta é não.
3. E se esse paciente tem como obesidade um efeito adverso de alguma medicação que ele ja faz uso? O nutricionista pode retirar? Não. 
4. E se esse paciente por conta da obesidade vem apresentando Esteatose hepática e ela está evoluindo para esteatohepatite. O nutricionista saberá diagnosticar, ou melhor, ele pode diagnosticar ? Não. 
5. E se essa apnéia do sono está levando a uma elevação dos níveis de cortisol no período noturno, além de uma diminuição da produção de testosterona decorrente de uma diminuição dos pulsos de LH. O nutricionista saberá diagnosticar sem a Polissonografia? Não. 

Vejam (antes que me crucifiquem nos comentários) que em nenhum momento retiro a importância crucial do colega nutricionista no tratamento. A correção dos hábitos alimentares assim como a educação em saúde são fundamentais, sendo pilares no tratamento. Mas até que se institua o tratamento, várias coisas devem ser investigadas. Não apenas a ponta do iceberg (sinais e sintomas), como muitos nutricionistas e nutrólogos exercem. Em momento nenhum desse texto eu fugi à legislação. O que me irrita é ver nutricionista querendo invadir a medicina (achando que pode diagnosticar doença, por mais que tenha feito pós-graduação) e médico querendo invadir a nutrição. Cada um no seu quadrado.

Se nutricionista quer diagnosticar e tratar doença, curse medicina. Se o médico quer passar dieta de forma adequada, mais aprofundada, com todos os cálculos, gradue-se em nutrição. Que é o que farei em 2016 (aproveito 2 anos do ciclo básico, por conta da carga horária das matérias da medicina e formo com 2 anos). Não "aposentarei" a minha querida nutricionista da clínica (que facilita meu trabalho e proporciona o melhor para meu paciente), mas quero aprender mais sobre alimentos e compreender melhor o status nutricional do meu paciente, além de no futuro dar aula para Nutrição. Estudar e aprender nunca é demais. 

Medicina nutricional se faz assim, com investigação minuciosa, compreensão das interrelações entre vias bioquímicas. Assim como nutrição clínica se faz com abordagem holística. Um profissional complementa o outro e quem ganha com isso é o paciente.

Autores: 
Dr. Frederico Lobo (CRM-GO 13192 / CRM-DF 18620)

Médico, clínico geral que utiliza dos preceitos ortomoleculares na sua prática clínica;

Ambientalista; Atende em Goiânia.

Dra. Daniella Costa (CRM-MG 52.344 - RQE 35.031)
Médica, clínica geral, nutróloga e que utiliza os preceitos ortomoleculares na sua prática clínica. Atende em Uberlândia.